监管有“硬度” 服务有“温度”——医保基金监管的平衡之道

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”,守住这笔钱,是医保部门不可退让的职责。然而在实际工作中,严格监管有时被误解为“刻意刁难”,规范核查被视作“设置障碍”。如何在维护基金安全与方便群众就医购药之间找到平衡点,让监管既有“硬度”更有“温度”,是医保治理能力的重要考题。

监管之“硬”,硬在底线不可破。欺诈骗保行为花样翻新——分解住院、挂床住院、倒卖药品、伪造票据,每一起骗保案件背后,侵蚀的都是万千参保人的切身利益。对违法违规行为“零容忍”,依规开展核查、依法实施惩戒,不是跟谁过不去,而是对守法者最大的公平。通过智能监控、现场核查、大数据比对等手段织密基金安全防护网,守不住“硬”的底线,基金安全就是一句空话,最终受损的是每一位参保群众的利益。

但“硬”不等于生硬,“严”不等于苛刻。现实中,一些群众和医药机构反映,个别核查方式过于简单,存在“一刀切”现象——不问缘由先拒付、不分情形先暂停。比如,有的老年患者因不熟悉报销政策、材料不齐全被反复退回;有的基层卫生服务中心因偶发失误被过度追责。群众办事体验不佳,便会生出“监管就是为难人”的误解。破解这道难题,关键在区分“主观恶意”与“无心之失”,对骗保行为重拳出击,对普通群众因政策不熟、操作失误造成的问题,多一些耐心指导、容错空间,少一些简单拒付、粗暴处置。

让监管有温度,核心是在流程中嵌入服务思维。事前多做“提醒”而非事后只管“追责”——通过智能审核系统在结算前端即时预警,把问题拦截在费用产生之前;建立“容缺受理”“一次性告知”机制,让群众少跑冤枉路。武汉市医保部门推行定点医药机构“事前提醒+事中预警”双轮驱动,对高频违规行为提前介入指导,帮助机构规范操作。同时,开通线上申诉渠道,对存疑拒付事项给予充分解释与快速复核通道,让每一笔拒付都经得起查验、讲得清道理。监管有据、服务有心,群众才能心服口服。

监管的终点不是惩罚,而是守护。有硬度的监管筑牢安全防线,有温度的服务赢得群众信任。守好基金与方便群众从来不是“二选一”的单选题,而是需要用心平衡的必答题。在尺度与温度之间找到最佳结合点,方能守住群众的“看病钱”,也守住医保为民的初心。